【典型病例】当心！隐匿的心脏杀手夺走你的生命_应急总医院官网

　　这位患者今年58岁，因咳痰一周，发热伴喘憋一天，于2月24日上午就诊于应急总医院急诊内科。虽然患者年龄不大，但平时基础病多，有高血压病、冠心病、2型糖尿病、糖尿病肾病伴尿毒症，每周三次在应急总医院透析中心进行透析治疗。经过查体并结合患者化验、检查结果，初步诊断：重症肺炎、1型呼吸衰竭、冠心病、心功能不全、高血压病、代谢性酸中毒。患者间断发热，体温38.1°C。经过积极治疗两天后，患者各项症状明显缓解，体温恢复正常，多次测量保持在36.4°C左右。

护送患者去导管室手术

　　急诊留院治疗观察三天后，早晨查房时，患者感觉病情明显好转并与妻子商议后决定：今日结束床旁血滤后离院回家。曹守冬副主任医师查看病人后，患者生命体征除了心率95次/分偏快以外，其他各项指标包括体温、血压、呼吸频率及氧饱和度均正常。

　　凭借多年丰富的急诊工作经验，曹大夫认为：这位患者虽然病情好转，但也不能掉以轻心，暂时不能出院，仍需密切观察。他又认真、仔细地查阅了患者入院以来所有化验及胸部CT、心脏彩超等检查结果，发现患者3次“心梗三项”化验结果呈现好转趋势，但肌钙蛋白I(诊断急性心肌梗死的特异性指标)由1.80ng/ml下降至1.48ng/ml，就在前一天晚上8时左右，进一步下降至0.52ng/ml。考虑到患者存在尿毒症，加之重症肺炎感染的影响，都可能导致肌钙蛋白I轻度升高。但曹大夫看到患者心电图提示广泛性心肌严重缺血表现，结合既往2型糖尿病、尿毒症、高血压病的病史，该患者极有可能会出现急性心肌梗死，但临床表现却不甚典型。如果单纯靠患者症状做出判断，极易出现误诊或漏诊情况，需要进一步复查“心梗三项”了解病情变化。

介入手术前

介入手术后

　　经过与患者及家属耐心、细致地沟通后，家属同意给予患者抽血复查相关指标。果然不出曹大夫所料，“心梗三项”结果提示肌钙蛋白I飙升至8.40ng/ml(正常值0.010-0.023ng/ml)，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，曹大夫立即请示缪国斌主任，缪主任指示急诊科医护团队立刻做好急诊介入治疗相关术前准备，并通知导管介入团队尽快对接。

　　考虑到患者基础病多，病情复杂，治疗棘手，经过综合分析研判后，导管室范煜东主任率团队为患者实施手术。

曹大夫与患者留影

　　40分钟后，成功为患者植入两枚冠脉支架，迅速开通了冠脉循环，挽救了患者的心肌，为其康复后顺利出院奠定了坚实的基础。其精湛的医术、认真负责的精神、及时的救治，让患者和家人由衷称赞。于是便出现了文中开头的一幕。

　　通过这个病例，充分体现了应急总医院急诊科团队“及时、精准、高效”的服务理念。在此，要告诫患者朋友，急性心肌梗死病情危重，救治时间窗窄，病死率高。如果出现胸闷、胸痛、心悸、喘憋等不适症状，应尽快就近医院就诊。若当时检查没有阳性发现，不要误认为正常而擅自离院，应该至少留院观察4—6个小时，再次复查心电图及心肌酶学指标，检查结果一切正常，经医生同意后方可离院，真正确保生命安全。

急诊科医护团队

科普一下

　　在临床工作中，患者的临床症状，心电图和实验室检查是诊断急性心肌梗死(AMI)的三大依据。虽然心电图是临床医生确诊AMI的重要依据,但有时也需要同时结合实验室检测结果，其中心肌酶谱检测具有重要的临床应用价值。

　　“心梗三项”指的是肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。因为这三种酶谱主要存在于心肌细胞内，只要升高就说明心肌细胞受到损伤。急性心肌梗死发生时，这三个指标变化最明显，而且有动态变化，所以将这三个指标称为“心梗三项”，是目前公认的心肌损伤标志物，在诊断心肌梗死、评价溶栓治疗效果、再梗死或梗死范围及危险程度具有重要意义。实际上只要是心肌细胞受到损伤，不单纯是心梗，心肌炎同样会有这三个指标的升高。急性心肌梗死患者胸痛发作时由于冠脉阻塞,心肌广泛而持久缺氧缺血,由此而导致的心肌损伤严重,急性心肌梗死患者血液中心肌酶普遍升高。“心梗三项”中，特异性最强的是肌钙蛋白。心肌钙蛋白由三个亚单位组成：肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白C(cTnC)，其中cTnI和cTnT的临床应用价值相同，都是心肌损伤的敏感特异性指标，cTnI比cTnT更具有特异性。

　　这三项指标会随着心肌损伤发生的时间而动态变化，肌红蛋白在心梗后上升最快，心梗后1-2个小时升高，24小时降为正常。早期可用于检测患者是否患有心梗，但特异性不高;肌酸激酶同工酶(CKMB)在4-6小时开始升高，12-24小时达到高峰，2-3天后降为正常，但特异性较低;肌钙蛋白(TnI或TnT)：TnI在3-4小时开始升高，维持时间较长，可持续7-10天或10-14天。特异性较高，持续时间较长，一旦检测到TnI升高就表明心肌有坏死迹象。所以，无论是医生，还是患者，一定要高度警惕，千万不能麻痹大意。

　　来源：急诊科

　　作者：曹守冬

审核：缪国斌

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　　责编　莫　鹏

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