总医院“掌上”廉洁教育——关于欺诈骗保的案例警示

案例一：

2023年12月，太原市小店区医疗保障局在对山西黄河医院进行检查中发现涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该医院存在检验化验项目串换收费的违规行为，涉及违法违规使用医保基金3451.7元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈医院负责人；2.责令该院退回违规使用的医保基金3451.7元，并处以1倍行政罚款3451.7元。目前，损失的医保基金3451.7元已追回，罚款3451.7元已上缴。（来源：山西省医保局网站《山西省医疗保障局曝光台2024年第一期曝光典型案件6例》）

案例二：

2022年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。（来源：国家医保局网站《国家医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件10例》）

案例三：

2021年5月，经广西壮族自治区钦州市医保局调查，发现钦州市中医医院在2020年1月至2021年4月期间，存在串换项目收费、过度检查、过度治疗等问题，涉及医保基金1995547.80元。经调查发现，以上违规问题的发生，主要是该院针灸科一区、推拿科二区医护人员医保法规观念淡薄、病人管理混乱所致，特别是针灸科一区医师张某、赵某和推拿科二区钟某某、韩某某等11人，没有认真履行医师职责。依据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法的通知》和《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、暂停该院针灸科一区医师张某、赵某和推拿科二区钟某某、韩某某等11人3个月的医保服务支付资格；2、暂停该院针灸科一区、推拿科二区3个月的医保基金结算；3、追回违规使用的医保基金；4、将该院违规问题线索向市纪委监委移送等。目前，该院违规结算的医保基金已全部退回。（来源：国家医保局网站《国家医保局曝光台2021年第五期曝光典型案件10例》）

案例分析

涉案人员违反了“《九项准则》--严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。

医疗机构骗保行为有哪些？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；　

2.伪造、变造、隐 匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；　　

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；　　

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；　　

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；　　

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

提醒

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。事关广大群众的切身利益。因此，需要全社会的共同配合，每个人都要对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，特别是医务人员更要严格规范自身行为，切不可利用职业之便牟取违法利益，背离医者应有的职业道德，用“金钱”换“法网”。

来源：伊春市金林区人民医院